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文化自信 守正创新 | 高利:中西医结合治疗高血压性脑出血再突破
发布时间:2022-01-16 阅读

近年来,卒中已成为我国居民的第一位死亡原因,其中脑出血占所有卒中的18.8%~47.6%,而高血压性脑出血约占脑出血总数的50%。脑出血的危害较脑梗死要大得多,3个月内的死亡率为20%~30%,且并发症多、致残率高、预后差。西医保守治疗主要是管理血压、降颅压及对症处理。虽外科手术对于大量脑出血的治疗不可或缺,但有荟萃分析显示,手术治疗与保守治疗的远期疗效比较差异无统计学意义。中医将“脑出血”归属于中风病范畴,有丰富的理论记载,但大量的医案多是根据证候进行辨证施治。近代中医虽有用活血化瘀法治疗脑出血者,但用药时间均较晚,亦未能紧密结合脑出血后的病理生理特征,且目前中医治疗的脑出血患者多偏重恢复期,对急性期脑出血的治疗基本是采用西医的方法。

基于此,首都医科大学宣武医院高利教授带领项目组对“高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗新策略”进行了多年探讨,取得了一系列创新成果并成功实现临床转化。在近期公布的2021年华夏医学科技奖获奖项目中,首都医科大学宣武医院联合威斯尼斯人9567app下载安装共同获得了科学技术奖三等奖。

创新点1

理论创新

项目根据:(1)头颅CT问世之前,约1/3的脑出血被误诊为脑梗死,用活血的办法治疗也获得较好疗效的回顾性文献报道。(2)近年来高分辨率的影像设备检查发现脑出血急性期病例常见部分合并脑梗死。(3)参考脑出血后凝血机制启动,血液逐渐变得黏稠的病理生理学变化。(4)结合数十年来西医手术与保守治疗高血压性脑出血的疗效无显著性差异,中医治疗本病亦未能体现出优势的现实。复习清代唐荣川《血症论》“离经之血便是瘀血……故凡血证,总以祛瘀为要”论述,将其作为活血化瘀治疗的理论依据。将上述四点作为支持证据,确定了活血化瘀治疗高血压性脑出血的治疗原则。结合数篇关于高血压性脑出血的出血时间论述及本团队多中心临床观察结果,凝练出高血压脑出血急性期的诊疗新策略,进一步确定了脑出血的活血化瘀治疗原则,并明确提出了活血化瘀药物的用药时间窗以24~48 h为宜。

笔者根据多年的临床经验,结合前期动物实验结果,明确了活血化瘀治疗高血压性脑出血急性期的用药时间窗。在北京组织了2次多中心临床观察获得了成功,之后又以国家临床重点专科建设项目形式推广到全国20多家医院,方法的可操作性和疗效同样得到一致认可。笔者在主持召开的全国合理用药学术会议上介绍并讨论了此议题,据此组织业内专家经过多次讨论形成了《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》。

本项目从理论上颠覆了现代医学对脑出血的认识观点并明确了治疗原则及药物,确立了早期活血化瘀治疗的用药时间窗。

创新点2

方法创新

1. 高血压性脑出血中西医结合简化分型。团队通过多年的临床实践,根据中医“八纲辨证”阴阳为总纲理论,将不同体质患者脑出血后炎性反应所表现出的证候,从中西医结合角度将阳类证和阴类证变通为“热证”和“非热证”两型;同时凝练出“热证”和“非热证”的证候特点及不同证型的血清实验室检测结果,将两者作为临床分型参考依据。团队明确了脑出血后除神经科症状体征外,中医证候表现出以痰热证为主要特点的为热证型;其余为非热证型。通过临床推广,使本团队医生、来自全国的进修医生、各级研究生/师承人员基本都能理解并实施,又通过各类学术活动推广并得到认可。王永炎院士主审的《中风脑病诊疗全书》收录了此分型方法并于2017年出版。

中西医结合简化分型方法既不同于西医的分型,又将中医复杂的辨证分型简单化,突出了证候特点并辅以现代医学相关的实验室指标,使西医同道能理解、接受并重复。

2. 中西医结合诊疗方案。在诊断明确、辨证合理的基础上,用中药脑血疏口服液为主药,热证型患者加用中药痰火方(院内中药协定处方)汤剂,每日一副水煎分两次服,非热证不加其他药,两型均以相关西药基础为辅助用药,3周为1个疗程。住院3 d、1周、2周复查头颅CT和血生化全项后出院,第4周、1个月、2个月、3个月进行门诊复查。

依托北京市科学技术委员会脑出血推广课题,首都医科大学宣武医院神经内科中西医结合团队牵头,全国多家合作单位进行了多中心随机、对照研究。项目纳入符合入选标准的高血压性脑出血患者440例,其中治疗组310例,对照组130例,观察结束后进行统计分析,发现治疗组NIHSS评分在21 d、60 d和90 d较对照组有明显的改善,用药两周头颅CT可见脑血肿较对照组有明显的吸收[剩余血量:(9.083±6.784)ml对比(9.741±5.989)ml],总有效率为87.74%,对照组总有效率为73.85%,两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。1个月、3个月的定期随访显示,治疗组患者的BI指数评分优于单纯西药治疗。两组病例均未出现明显的不良反应。

本方案保留了西医的诊断方法和疗效评价,明确了主要治疗用药和热证型的配伍用药,使方案更具客观性和可操作性。

创新点3

药物创新

治疗方案明确了治疗药以中药脑血疏口服液(国家发明专利)为主药,痰热证患者加用中药汤剂痰火方(国家发明专利),对照组不加任何中药。其凸显了高血压性脑出血用活血化瘀法的治疗原则,使中、西医同道在临床用药的选择上一目了然。

项目先后共进行3次大规模推广:依托北京市科学技术委员会脑出血推广课题在北京8家医院神经内科(西医为主)进行了验证;利用国家临床重点专科适宜项目形式在全国20余家医院进行了验证;囊括了不同等级的综合医院、中医医院及中西医结合医院。各单位反馈均肯定了所用药物能显著促进患者血肿吸收、改善神经功能、缩短住院周期、降低致残率的客观疗效和良好的卫生经济学指标,无明显不良反应。在广大脑出血患者获益的同时也为临床医生带来了治疗理念的更新。

为推广这一临床创新项目并使其形成规范的高血压性脑出血的中西医结合诊疗标准,举办全国性学术会议20余次、国家级继续教育学习班6次,培训学员近千人,培养研究生9名、进修医生100余名,发表高血压性脑出血相关性论文近20篇,SCI论文5篇,他引共计310次,最高单篇他引88次。该项目整体提升了我国各级医院脑出血的治疗水平及二级预防水平,降低了病死率和致残率,具有客观的行业应用价值和深远的社会效益。


高利

首都医科大学宣武医院神经内科 

首都医科大学宣武医院神经内科中西医结合主任医师,博士生导师;全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首都名中医,北京市中西医结合神经病学研究所常务副所长,国家中医脑病区域诊疗中心学术带头人;具有中、西医双重文凭,从医51年,始终坚持文化自信和自主知识创新,凝练出系列具有中国特色医学的临床诊疗思路和院内中药协定处方,解决了一批被国内外认为不可能逆转的病例,积累了较为丰富的临床经验;获省部级一、二、三等科技进步奖4项,获国家发明专利2项。2016年获得人力资源社会保障部、国务院学位委员会、教育部、国家卫生健康委和国家中医药管理局联合下发的“为培养中医药人才做出贡献”证书。2017年被中央人民广播电台授予“大国名医”称号,相继获得北京市“高利名医传承工作站”和国家级“高利名医传承工作室”。2021年10月被北京中西医结合学会授予“终身成就专家”称号。

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来源:中华医学信息导报

链接:https://mp.weixin.qq.com/s/VIYfEJpvWj6UJD_46x9uxw

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